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　　一、 單位基本情況

　　單位名稱

　　組織機(jī)構(gòu)代碼

　　單位注冊(cè)地址

　　注冊(cè)機(jī)關(guān)

　　注冊(cè)資本

　　單位類型

　　（ ）勞務(wù)派遣公司   （）勞務(wù)派遣子公司    （）勞務(wù)派遣分公司

　　社會(huì)保險(xiǎn)登記機(jī)關(guān)

　　社會(huì)保險(xiǎn)登記證號(hào)

　　法定代表人

　　（負(fù)責(zé)人）

　　辦公電話

　　聯(lián)系人

　　辦公電話

　　手機(jī)號(hào)碼

　　單位自身工作人員總數(shù)

　　單位辦公面積

　　是否有組建工會(huì)

　　（ ）是 （）否

　　上一年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告

　　（請(qǐng)附聯(lián)系）

　　二、勞務(wù)派遣基本情況

　　勞務(wù)派遣勞動(dòng)者總數(shù)

　　遣派區(qū)域

　　派遣在本地區(qū)的勞動(dòng)者人數(shù)

　　派遣在省內(nèi)外地區(qū)的勞動(dòng)者人數(shù)

　　派遣在外省的勞動(dòng)者人數(shù)

　　派遣單位情況

　　①機(jī)關(guān)事業(yè)

　　②國有及國有控股企業(yè)

　　③港澳臺(tái)資及外資企業(yè)

　　④其他企業(yè)

　　企業(yè)數(shù)（家）

　　派遣人數(shù)

　　參加工會(huì)情況

　　是否參加工會(huì)

　　參加工會(huì)人數(shù)

　　三、勞務(wù)派遣人員勞動(dòng)合同情況

　　已簽訂勞動(dòng)合同人數(shù)

　　應(yīng)簽未簽勞動(dòng)合同人數(shù)

　　有無派遣其他不需要簽訂勞動(dòng)合同人員

　　（）無（）有（有的話請(qǐng)注明類型及人數(shù)）

　　四、勞務(wù)派遣人員工資和工時(shí)情況

　　被派遣勞動(dòng)者月工資支付情況

　　（）當(dāng)月 （ ）次月 （）其他

　　有無拖欠、克扣被派遣勞動(dòng)者工資

　　（）有

　　（）無

　　被派遣勞動(dòng)者工資支付無

　　低于用工行為地最低工資標(biāo)準(zhǔn)

　　（）有 （）無

　　是否支付加班工資

　　（）是

　　（）否

　　工資發(fā)放形式

　　（）全部由勞務(wù)派遣單位發(fā)放

　　（）部分由勞務(wù)派遣單位發(fā)放

　　（）由用工單位發(fā)放

　　上年度被派遣勞動(dòng)者

　　人均年平均工資

　　五、勞務(wù)派遣人員社會(huì)保險(xiǎn)情況

　　項(xiàng)       目

　　養(yǎng)老保險(xiǎn)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)

　　失業(yè)保險(xiǎn)

　　工傷保險(xiǎn)

　　生育保險(xiǎn)

　　應(yīng)參保人數(shù)

　　實(shí)際參保人數(shù)

　　六、接受勞務(wù)派遣單位情況（可另附紙）

　　序號(hào)

　　單 位 名 稱

　　行業(yè)

　　崗位（工種）

　　接受勞務(wù)派遣人數(shù)

　　用工比例（%）

　　七、設(shè)立子公司、分公司等情況

　　其他需要說明的情況

　　備注

　　法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）簽名（蓋章）：

　　年      月     日